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大家好，今天我想和大家探讨一个非常重要的话题——糖尿病的营养干预与管理。我们都知道，在接受新事物或新理念时，人们往往需要一个过程。我们可能因为当时的认知、外界环境因素等选择不相信、不认可，甚至拒绝排斥。但只有通过学习、了解和体验，我们才能真正认识到营养品的意义和价值。
糖尿病和高血压一样，是一种临床常见的慢性疾病。随着社会的发展、生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病的患病率正在迅速增加。目前，糖尿病已成为继心血管病和肿瘤之后，第三位威胁人们健康和生命的非传染性疾病，也被称为不死的癌症。很多朋友会问，得了糖尿病是否必须终身吃药？除了药物，还有没有其他方法预防和控制高血糖？今天，我给大家带来的课件就是关于糖尿病的营养干预与管理。希望通过今天的学习，能够帮助大家在糖尿病的认知方面带来一些新的思考和启发。很多人以为只有到老的时候才需要为健康操心。实际上，我们的血管狭窄从30岁以后就开始加速。30岁时，血管可能已经堵塞了30%，60岁时可能达到60%。但由于血管的适应能力很强，当血管堵塞不足70%时，人体可能没有任何感觉。当堵塞超过70%进入晚期时，人体才会有不良的感觉，比如胸闷、胸痛、心慌等。这意味着当你出现不适反应时，血管堵塞已经非常严重，甚至随时会有生命危险。
现在的生活节奏越来越快，压力也越来越大，饮食越来越不健康，运动越来越少。这些因素都在不知不觉中加速了我们身体血管的衰老和损坏。北京大学人民医院首任心内科主任徐成斌曾经说过，现在很多中青年人虽然表面看起来精力充沛，其实他们身体的血管已经悄悄老化，慢慢失去弹性。其中最常见的后果就是突发心脑血管疾病。如果在血管自然退化的基础上再得了糖尿病，那么血管堵塞只需要十年甚至更短的时间，因为糖尿病加快了血管狭窄。血管口径大、管壁光滑柔软、弹性好，输送血液的能力也强。但有些人的血管就像家中的自来水管一样，管道内壁生锈逐渐导致管道受阻而无法供水。血液中的水垢形成，其实与我们提到的三高有关，导致胆固醇、甘油三酯等垃圾在血管壁上越积越多，形成如同黄色小米粥样的斑块。我们经常说人与动脉同寿。在糖尿病导致死亡的患者中，50%以上是心脑血管疾病导致的。所以说糖尿病为什么可怕？是因为它不仅加速了血管堵塞、缩短寿命，而且导致的各种并发症严重影响了患者的生活品质，加重了患者和家庭的痛苦。为了帮助大家更好地学习和理解，我将从糖尿病的诊断、分型、常见并发症以及科学管理四个方面进行解读。
首先，我们了解一下糖尿病的流行病学趋势。国际糖尿病联盟最新数据显示，2019年全球糖尿病患者人数为4.63亿，中国糖尿病患者人数约为1.1164亿人，排全球第一。
2020年将达到1.298亿。现在，我相信人数会更多。
看了这些数据后，如果你觉得还不够直观，我们再详细一点。全球有四分之一的糖尿病患者在中国，
每十个中国成年人中就有一个糖尿病患者，
每两个中国成年人中就有一个糖耐量异常患者，
每八秒钟就有一个人死于糖尿病及其并发症。
国际上糖尿病发病人数最多的国家原先分别是印度、中国和美国。
目前，中国已经超越印度，成为糖尿病第一大国。
所有这些数据都说明糖尿病离我们已经越来越近了，我们是不是需要去学习它、关注它和了解它？作为一名合格的健康管理师，我们不仅要知其然，更要知其所以然。
学习糖尿病之前，我们首先应该清楚和了解我们的身体对血糖是如何进行调节的。
我们的身体对血糖的调节是一种自动的反馈式调节，从而保持血糖维持在一定的水平。在血糖调节的过程中，我们的肝脏和胰腺发挥着重要作用。
通过肝脏和胰腺，血糖高了可以降糖，血糖低了可以升糖，从而保证血糖维持在一定的水平。
比如我们食物中的淀粉，通过口腔、胰腺、肠道分泌的淀粉酶、麦芽糖酶等，最终分解为葡萄糖吸收入血。这时，我们血糖会升高，胰腺就会分泌胰岛素。胰岛素通过增加糖的去路和减少糖的来源，使血糖浓度降低。胰岛素是通过四个途径来发挥降糖作用的，简单地说，就是三促进一减少。
第一个，它促进肝脏、肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的分解和利用，从而产生热量供我们人体需要。
第二个，它促进葡萄糖合成脂肪作为能量储存。
第三个，它可以促进肝糖原肌糖原的合成，也作为一种能量的储存方式。
第四个是减少肝糖原和肌糖原的分解，抑制糖异生。反过来，当血糖低于正常水平时，胰腺会分泌胰高血糖素，当然还有其他的，我们身体的一些升血糖的激素。
这些激素可以通过促进糖异生、促进肝糖原和肌糖原的分解等，来升高血糖。明白了血糖在体内的这种代谢过程后，我们再看一下什么是糖尿病。
糖尿病是各种原因引起的胰岛素分泌绝对或相对不足，导致蛋白质、脂肪、糖代谢紊乱，以高血糖为主要特征的临床综合症。
世界卫生组织糖尿病诊断的标准是：
一天之中任何一个时间内血糖大于等于11.1毫摩尔/升，或者是空腹血糖水平大于等于7.0毫摩尔/升，或者是口服糖耐量实验两小时后血糖水平大于等于11.1毫摩尔/升。
其中任何一项高于正常，我们都诊断为糖尿病。
在正常血糖和糖尿病诊断标准之间的这个范围，就是我们所讲的糖尿病前期，也就是糖耐量异常。糖尿病前期这个阶段要非常重视，它是从健康到亚健康到疾病的一个状态。
在这个阶段，通过合理的饮食、运动、营养等自然方法是可以帮助把患者的血糖控制到正常的范围。
我们通过使用营养素干预和调理帮助了很多糖尿病前期和糖尿病患者，当然也有高血压、高尿酸血症等这些慢病的早期患者恢复了健康。在这里，我们还需要注意这么几点：
第一个是空腹血糖正常不能排除糖尿病，临床上发现有些患者是先有餐后血糖升高，半年到一年以后，空腹血糖才升高。因此早期发现糖尿病一定要查餐后血糖，最好建议做糖耐量实验，不是只查空腹血糖。
第二个是根据尿糖诊断糖尿病是错误的，因为尿糖受肾糖阈的影响，我们正常的肾糖阈大约在8.9到10毫摩尔/升，超过这个范围才会出现尿糖。比如我们大量进食后，可能会出现一过性的尿糖，而且是特殊人群，比如说老年人，它的渗透率会升高，即使他体内的血糖水平增高，他也不一定出现尿糖。所以尿糖不能作为糖尿病的诊断标准。
第三个是血糖仪测量的是指尖血糖，是毛细血管全血的血糖，测出来的结果与静脉血糖是有一定差异的。因此，指尖的血糖不能作为糖尿病的诊断标准，它只能用于我们平时做一个血糖的一种病情的监测。所以，糖尿病的准确标准要根据静脉血浆血糖来制定。
目前，临床常用的这些实验室的检查包括比如OGTT实验，这个主要是用于诊断糖尿病的，还有胰岛素释放实验，它是用来鉴别一型二型糖尿病。还有血糖监测，这个是比较普遍的，但是它反映的只是你抽血当时的这个血糖水平，而且它会随着进食和药物会有所改变，它不能反映出血前一段较长时间病情的变化。还有呢，就是糖化血红蛋白，它反应的是抽血化验前一到三个月血糖的平均水平。糖化血浆白蛋白它反应的是抽血化验前一到三周血糖的平均水平。那糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白，它根据血糖的变化而变化，但是它不受到进食和药物的影响，所以它们衡量血糖的水平是比较准确的。那什么样的人容易患糖尿病？
也就是我们说的糖尿病的高危人群有哪些呢？
🥀第一个就是有糖尿病的家族病史，也就是父母双方或者兄弟姐妹或者他们家的直系亲属里有糖尿病病史。这些人患糖尿病或者是糖耐量异常的几率要高。
🥀第二类就是体型肥胖或者超重的，尤其是腹型肥胖，也就是我们说的那个中心型肥胖，叫X综合症，胰岛素抵抗综合症等等这一类的人也容易发生糖尿病。
🥀第三类就是年龄大于等于45岁，糖尿病的发病率随着年龄的增长而增长，45岁以后明显上升到了60岁会达到一个高峰。
🥀第四个就是一些不健康的生活方式，比如吸烟、饮酒，体力活动少，生活压力大，还有一些精神持续紧张的等等。吸烟我们知道它是可以降低胰岛素的敏感性，升高血糖、血压引起血脂代谢紊乱，促进糖尿病大血管和微血管并发症的发生。紧张压力大等等是可以造成我们身体的交感神经性会增强，导致肾上腺素、肾上腺皮质激素等等这些升糖激素分泌增加，使血糖升高。
🥀第五个就是高血压、血脂异常，高压高脂是糖尿病的独立危险因素，这些疾病都可以产生胰岛素的抵抗。
🥀第六个就是有妊娠期糖尿病或者巨大儿的生育史，以往怀孕的时候曾经有过血糖升高或者生巨大儿的这些女性，最近一段时间我接诊了有六位妊娠期糖尿病的产妇，其中四位是二胎的高龄产妇。所以说这个时候我还是很建议这些备孕期间，我们就应该让这些尤其要二胎的高龄的这些女士要提前进行营养调理和预防，这是非常重要的。
那什么是胰岛素抵抗呢？简单地说，胰岛素抵抗就是体内的胰岛素的生理作用减弱了，不能很好地干活，干同样的活，它需要更多的胰岛素才行。
我们知道胰岛素受体几乎存在于所有的细胞表面，但是不同细胞上数目差异是很大，比如肝细胞上数目是最多的，那其次就是骨骼肌、脂肪组织等等。
如果我们把细胞比作一个房间，通道就是门，胰岛素就是钥匙，受体就是锁。胰岛素抵抗就好比是钥匙打不开门了，导致血液中的葡萄糖不能进入到细胞内，被人体所利用。胰岛素抵抗发生的原因与我们前面提到的这些引起糖尿病的高危因素是有关系的，比如吸烟、饮酒、熬夜、暴饮、暴食、高脂高热量饮食、肥胖、不健康的这种生活方式和饮食习惯，都会导致胰岛素过度的分泌，导致我们细胞对胰岛素的敏感性降低。胰岛素抵抗一方面可以导致血管内的细胞中毒、糖化、失去功能，造成血管硬化、高血压等等一系列的代谢障碍，
另一方面可以导致胰腺分泌更多的胰岛素，从而加重我们胰腺的负荷。
目前，糖尿病的临床分型，我国采用的是WHO1999年的病因学分型体系，将糖尿病分为四大类。
第一类就是一型糖尿病，它主要是胰岛素β细胞被破坏，导致胰岛素绝对的缺乏，可发生于任何年龄，但多见于青少年，起病比较急，三高一低的症状明显，而且它有酮症酸中毒的倾向。他体内的胰岛素是绝对缺乏的，所以它需要长期的注射胰岛素来维持生命。
那第二大类就是二型糖尿病，多见于40岁以后症状不明显，胰岛素分泌相对不足。病人大部分都会和没有超重肥胖，多伴有糖尿病的慢性并发症，胰岛素抵抗占糖尿病的90%以上。第三大类就是妊娠期糖尿病，就是在妊娠过程中出现的糖耐量异常，或者初次发现的糖尿病。既往有糖尿病合并妊娠是包括在内的。对这种妊娠性糖尿病产后五到十年，它是有发生糖尿病的高度风险性，所以呢要终身随访。第四大类就是其他特殊类型的糖尿病，这个比如说胰腺炎、酷性综合症、糖皮质激素，包括一些病毒感染等等引起的高血糖状态。今天，我们重点给大家介绍的是二型糖尿病。糖尿病的这种临床表现，最典型的相信大家都耳熟能详，就是三多一少：多饮、多食、多尿，体重下降。那多尿是因为高血糖导致的血液的渗透压升高，所以大量的水分从肾脏排出形成。那由于多尿失水，出现了口渴多饮。那因为胰岛素抵抗，我们身体不能利用糖，患者常常表现为容易饿。同时呢，因为蛋白质脂肪的分解消耗增加而导致消瘦。临床上，我们其实不典型的症状是比较多见的。比如不明原因的容易疲劳，而且这种疲劳的症状它是休息以后是不能缓解的。或者还有伤口的持久不愈合，视力的不明原因的减退下降，下肢的麻木，皮肤瘙痒，还有一些是女性的反复的尿路感染或者是妇科的炎症。男性会出现一些不明原因的性功能减退等等。在一般临床上，如果有这些不典型症状的时候，我们都会建议他最好是查一下血糖。
接下来我们看一下糖尿病的并发症。糖尿病的并发症临床一般分为急性和慢性并发症。
那并发症出现时间的早晚和严重程度与糖尿病病史的长短以及血糖控制的是否良好是有关系的。
比如说急性并发症，在这里面感染是最常见的。我们知道糖尿病患者是免疫力比较低下的，所以它容易并发各种感染。如果血糖控制的比较差，那更容易发生，而且更严重。比如女性患者反复发作的尿路感染，妇科炎症。糖尿病皮肤，糖尿病患者的皮肤化脓性感染也会反复发生，有时还会出现脓毒血症。还有一些就是皮肤真菌的感染，比如脚气。
第二个就是酮症酸中毒，高渗性，还有乳酸酸中毒等等，那这些都需要马上就医诊治的。那我们周围其实最常见的还是一些糖尿病的慢性并发症，那这也是糖尿病致死和致残的主要原因。
那这里边主要包括有大血管并发症。这里边的话，就是第一个就是冠心病，糖尿病患者中每十个人就有八个人死于心血管事件。糖尿病患者冠心病和非糖尿病患者相比，发病年龄更早，血管的病变更严重。可以发生心绞痛，心梗，心律失常，心源性猝死。而且当发生心梗的时候，因为神经病变经常发生无痛性的心梗，这个需要特别的警惕，这个我们在临床上非常常见，因为我们知道很多心梗的患者，他这种胸闷，胸痛这种压榨性的那种紧缩感是非常强烈的。但是糖尿病患者因为神经病变导致他这个痛觉的感受会减弱，所以他即使心梗，他也只是很多的表现就是一个胸闷，心慌，所以要引起重视。
那第二个就是高血压，糖尿病病人高血压的发生率是高于非糖尿病病人。糖尿病合并高血压，加重糖尿病肾脏损害，容易引发肾性高血压。
第三个就是脑血管病。
据统计，二型糖尿病患者有20%到40%会发生脑血管病。主要表现为脑动脉硬化，缺血性脑血管病，脑出血，脑萎缩等等是糖尿病患者的主要死亡原因。
大约应该在十天前，我接到了一个49岁的一个糖尿病的患者，他已经糖尿病病史已经十年了。他现在是个什么情况呢？他在北京刚查做完一个检查回来，是诊断为一个脑萎缩，脑白质脱髓鞘的改变，而且他就是现在已经出现了明显的症状了，包括走路不稳，吞咽困难，包括有说话不清等等，非常年轻，就是因为这十年他对血糖不重视，控制的不理想等等这些原因导致的。所以一定要重视糖尿病的这种血糖的控制，还有定期的一种查体的维护。还有一大类就是双下肢动脉粥样硬化。它可以累积多支血管，表现为下肢供血差，伤口不愈合，下肢发凉，皮肤温度低，动脉的血管搏动减弱或者消失，出现皮肤的营养不良，还会出现肢体坏疽等严重并发疾病。糖尿病患者外周血管病变是导致非创伤性下肢截肢手术的一个主要的原因。
第二个并发症就是微血管并发症。那最常见的就是糖尿病的肾病和视网膜的病变，那这是因为我们的眼睛和肾脏是人体内微小血管分布最为集中，同时也是最为丰富的一方。因此，相比较其他的器官来说，它更容易受累。
那糖尿病肾病呢？血糖如果控制不良的情况下，最后的致死或者致残的因素往往是它的并发症，比如心脑血管疾病。但是在这其中，往往被忽视的就是糖尿病肾病。糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的一个主要的原因。患者往往表现为乏力，浮肿，贫血，蛋白尿等等。所以我们一般建议糖尿病病史超过五年以上的患者要密切监测尿蛋白，这是非常重要的。
第二个就是糖尿病视网膜病变，主要表现为视物模糊，视力下降，白内障失明等等。糖尿病患者大约有20%到40%会出现视网膜的病变，8%有严重的视力丧失。所以糖尿病患者每年要定期的进行眼底的检查。那第三个慢性并发症就是神经病变。我们这个神经的滋养也是要靠各种微细血管的，所以它也容易受到影响，形成神经病变。糖尿病的神经病变主要包括外周神经和植物神经。那比如说会出现一些末梢神经的感觉异常，很多糖尿病的患者，他会经常描述就是手脚冰凉，身体发麻，而且这种有时候疼痛成为一个外套或者手套状的一种分布，而且会记忆力减弱，肌肉萎缩。还有一些会出现自主神经障碍，比如有时候腹泻，有时候便秘，有时候头晕或者站立不稳。而且女性会出现一些生理期的一些紊乱，或者是提前闭经，男性会出现性功能的一些减退等等。糖尿病的神经病变发病率是很高的。很多患者，在确诊为糖尿病当时的时候是它已经存在周围神经病变。但是遗憾的是，在临床治疗上，尤其在根治糖尿病神经病变方面是比较困难的。所以重点还是在于预防它的发生和控制它的发展。那糖尿病患者里还有一个比较常见的，而且是需要特别重视的一个就是糖尿病足。简单讲的就是糖尿病血管病变。神经病变的基础之上，如果合并感染导致糖尿病足的发生。它也是临床常见的一种慢性病。糖尿病足的患者会出现这种局部的畸形，皮肤的干燥发凉，严重的会出现这个局部的一些溃疡坏处。那治疗是以控制原发病，控制血糖营养支持为主。糖尿病足的起病比较慢，截肢率高，致死率高，病程长预后比较差，所以一定要重视糖尿病足的预防。
比如，我们要严格的控制血糖，加强血糖的监测。
我们还要定期的进行足部的护理，包括剪指甲，当然这要注意水温，不要太热。也一定要避免糖尿病这个患者因为水温过高导致的烫伤，因为我们前面讲了，因为糖尿病患者合并神经病变，它会对一些痛觉，包括一些温度，它会敏感性是降低的。
再一个呢，要穿一些合适的鞋袜，比如选择一些柔软的厚，宽松的底，比较厚的系鞋带的这种鞋子，不要穿高跟鞋，尖头鞋，袜子也不要太紧，要宽松为主，主要是防止这种压迫，避免这种逐步的这种挤伤，同时呢，还能减少对血管压迫，加重这种循环的障碍。还有一个就是每天要进行逐步的这种检查，因为他们因为这个感觉减退吧，可能对足部的这种挤伤，局部的这种划伤可能不敏感，所以糖尿病患者很多时候他通过肉眼来进行判断。
未完待续
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王宪医师《糖尿病的健康管理与营养干预》B-预防和治疗五驾马车
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王颖说：
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