村长有话

接下来分几次分别阐述这本书中的有关增加肺容量物理疗法的章节。看官老爷们，多关注，不迷路，小星星点起来。

呼吸理疗概论

什么是呼吸理疗？它有效吗？

有效的呼吸理疗，包括教育、缓解疼痛、精确且有针对性的活动、手法治疗和机械技术，以及对痛苦的患者做出反应。而这些干预都不仅是在呼吸上，而是关注个体的整体。

有效性的其他辅助措施是避免常规操作，并确保取得的任何改进能得以保持。持续管理包括协商的自我护理计划和与护理人员或亲属的联系。在白天进行简短的随访检查可能是合适的，而不是在笔记本上勾选病人的名字。理疗师最有用的技能之一是激励病人，特别是通过提供积极的反馈和鼓励病人自己的想法(Kerr，1999)。

建议的方法是：

A suggested approach is to:

• assess the patient 评估病人

• identify problems 确定问题

• clarify the patients expectations明确病人的期望

• negotiate goals 协商目标

• agree on a management plan and time frame 就管理计划和时间框架达成一致

• treat the patient 治疗病人

• re-assess 重复评估

• discuss and modify the plan according to ongoing assessment 根据正在进行的评估讨论并修改计划

• check if goals are met. 检查是否达到目标

目标应该是具体的，对病人有意义的，具有挑战性但可以实现的。

沟通有困难或正在使用呼吸机的患者仍然可以参与治疗决策。对于功能较差的病人来说，一定程度的自主性尤为重要。理疗通常包括建议，建议应该是明确、简短、清晰的，写下来并复印作为理疗笔记。接下来的三章将把技术与现有证据联系起来，针对肺容量减少、呼吸功增加和痰液潴留这三个主要的呼吸系统问题。

什么是肺容量损失，它重要吗？

肺容量损失有多种形式

肺不张

肺不张是指从几个肺泡到整个肺的任何一种塌陷。影像学可见节段性、肺叶和全肺萎陷，但细微的肺不张不明显查出。病因包括浅呼吸、支气管阻塞、吸收滞留气体？？（氮气洗出性肺不张？）、表面活性物质耗竭和腹胀或胸膜疾病压迫。74%的急性脊髓损伤患者、85%的神经肌肉疾病患者、高达90%的心脏手术后患者和25%的上腹部手术后患者报告了肺不张（Raoof等，1999）。理疗适用于治疗或预防由不动、姿势不良、粘液栓、呼吸浅和/或术后疼痛引起或预期引起的肺不张，尤其是在无意识的患者中。

肺实变

实变导致功能性肺容量损失。它对理疗无直接反应，但在脱水患者中，它对水合作用有反应，可通过积极治疗或活动预防进一步的并发症。胸腔积液、气胸和腹胀会压迫肺部，但不能直接接受理疗。体位可以帮助其舒适性和气体交换，有时肺的再扩张可能需要帮助，例如在胸腔积液排出后。肺或胸壁的限制性疾病会减少肺体积，但对物理治疗的反应较差。

即使病情对理疗没有直接反应，患者仍可能需要关注。当增加肺容量时，额外空气的分布应指向通气不良的肺区。在术后或不能活动的患者中，通常是下叶。

Figure 1.3描述肺(L)、胸壁(ON)和总呼吸系统(RS)顺应性的压力-容积曲线。顺应性在曲线的陡峭部分最大，在膨胀的两个极端都需要更多的压力(努力)来增加肺容量。低容量状态的例子有肺不张或纤维化，过度充气状态的例子有肺气肿或急性哮喘。虚线显示仰卧位功能残气量较低。不包括残余量(From Sykes,K. (1999) Respiratory Support, BMJ publishing, London)

肺容量减少是一个问题，当其导致显著程度的：

•↓气体交换面积

• ↓肺顺应性降低（Figure 1.3）

• ↑呼吸功

控制的运动 CONTROLLED  MOBILIZATION

增加肺容量最有效的方法是锻炼(Dean，1994)。当目标明确时，将直立姿势与自然深呼吸结合在一起，这可以减少横隔膜的压力，并促进了空气的基本分布。这是能下床的病人的一线治疗。为了确保准确性，活动水平需要控制，使患者变得略有呼吸困难，但避免肌肉紧张，然后要求他/她靠在墙上恢复呼吸节奏，同时不鼓励说话，因为这会打乱呼吸节奏。靠墙放松可以最大限度地减少腹肌的姿势活动，让横隔膜更自由地下降。然后，受控的轻微呼吸急促变为治疗性深呼吸，而不是像浅呼吸一样浪费时间。对于还没有做过手术的患者，一些人发现把手放在背后，同时靠在墙上，他们的呼吸会更加自由。不能走路的病人可以通过简单地从床上移到椅子上来控制活动，然后通过靠在椅背上放松来呼吸。即使缺少配合，当卧床的患者只是侧躺着时，可以鼓励他们在适当的位置放松，同时恢复正常的潮气呼吸。一旦患者理解了这些原则，并能识别出轻微呼吸急促和呼吸恢复的感觉，他们就可以自己练习，以步行和正常的功能活动为媒介来提高肺活量。然后，理疗师可以鼓励和监控定期的分级运动。

移动病人时的安全原则如下：

•       检查床、椅子和轮椅上的刹车

•       有策略地提前摆放椅子，靠墙摆放

•       如果有空间，把椅子放在楼梯平台上。

•       注意静脉输液管道。

•       确保患者在站立前，将腿悬在床边坐一段时间。

•       如果病人的手臂是用来辅助行走的，治疗师应避免握住它。

•       确保病人把手从口袋里拿出来

•     术后24小时观察患者面部颜色变化，这可能表明由于术前液体限制和围术期体液转移（村长见解：比如麻醉期间体内的体液在分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少，perioperative fluid shifts）引起的体位性低血压。

•       不鼓励屏气，鼓励稳定放松的呼吸。（村长分析：术后治疗师可能会帮助排痰和呼吸训练时让病人屏气，比如使用ACBT中TEE时，不管是出于完成侧支通气让气体分布均匀的任务，还是发生爆发性咳嗽，都应该根据患者情况，浅快呼吸的患者，本来耗氧量就很多了，屏气时由于辅助呼吸肌的等长收缩，患者可能更累且不耐受，这个时候呼吸控制联合利于膈肌收缩的位置摆放可能是最好的操作手法，）

•       当病人坐在椅子或轮椅上时，把一只脚放在椅腿或轮子后面，以增加额外的稳定性。

•       上下楼梯时站在病人下方。

•       如果病人摔倒了，应该遵循医院的人工处理规程，但病人的头部是脆弱的，在跌倒期间有时可以用头抵住理疗师以保护自己。

体位摆放

改变病人的体位可能看起来不是一个让人关注的过程，但这个简单的动作往往会优于更耗时的手法技术，有些手法技术可能会让病人感到疲惫。体位应该是所有呼吸护理不可或缺的一部分，特别是当预防是目的的时候。它可以单独使用，也可以与其他技术结合使用。在进行物理治疗时，必须考虑到所处的体位。

Figure 6.1 (a)不同位置的功能残气量(FRC) (From Lumb, A. B. (2000) Nunns Applied Respiratory Physiology, 5th

体位会影响肺功能的几个方面：

•       肺容量与膈肌移动和腹部内容物有关。功能残气量(FRC)从站立到俯卧都在下降(Figure6.1). Macnaughton(1995)发现，从站立到仰卧，FRC最多可以下降1升。（村长提示：一般应用在术后的患者，如果不耐受直立坐位或站立，可以让患者仰卧位60°，以保证FRC，防止肺不张，如果患者60°都无法完成，那么根据图b，我们可以推测，左、右侧卧位是理想的体位，但应该避免一侧卧位时间过长）

•       肺顺应性下降和呼吸功(WOB)增加，从站着到坐着，再到仰卧依次显现。仰卧位时，肺容量受到以下因素的限制：(1)内脏负荷，(2)胸腔血容量增加，(3)小气道关闭。Wahba(1991)发现仰卧时的WOB比坐着时高40%。

•       尽管有代偿性的缺氧性血管收缩，但在低容积区仍有一定程度的灌注，这增加了分流。

•       侧卧时动脉氧合通常比仰卧时高。在双侧或弥漫性病变是，由于心脏受压减轻。右侧氧合比左侧略好

•       平卧会损害体液调节机制，导致直立性失调，并由于头晕而减少活动的动力。

仰卧位对肺容量没有帮助，因为横隔膜效率低，与胸壁力学不太协调(Wahba，1991)。Slumped  sitting也是无益的(笔者搞半天没懂这个体位，查了好久，在一片文献中发现的，见Fig2，下文也有这个姿势，笔者认为这两个姿势带来的影响应该是一致的)，因为腹部内容物对横隔膜有压力。

以下原则适用于不能动或相对不能动的肺不张或潜在肺不张患者：

侧卧时应保持身体前倾，使横膈膜免受腹部压力(图6.2)。睡觉时也可以鼓励侧卧。建议每小时更换一次位置(Brooks-Brunn，1995)。

当大多数病人从床头滑下来半躺在床上，然后很快就变成了slumped position(图6.3)。因此对于肺容量丧失的患者应限制半卧位的时间，除非出于特定的医疗原因或为了减轻疼痛而必须使用。由于腹部内脏的压力，半卧位时增加容量的动作(如深呼吸)相对无效。

当病人在治疗后坐在床边时，除非病人有踝关节水肿或最近的静脉移植，或者觉得这个姿势更舒服，否则不建议使用脚凳。

对于有高闭合容量的人，例如老年人、肥胖者或吸烟严重的人，最好避免长时间仰卧姿势。

Figure 6.1（b）FRC占坐姿的百分比，坐姿是指双腿支撑的直立坐位Sitting means sitting upright with legs dependent (From Jenkins et 01., (I 988) The effect of posture on lung volumes. Physiother., 74, 492-496.)

村长有话说：不懂upright 和 slumped体位，看过来

图6.2 slumped position

图6.3 侧卧姿势。病人的腹部急剧膨胀，但由于病人翻身侧卧，横隔膜的压力减轻了

体位也会影响VA/Q比。通气和灌注通常是匹配的，因为较好的通气依赖肺也有较好的灌注。对于单侧肺炎患者，受影响部位的通气减少会盖过生理通气梯度。病变肺在上意味着依赖的正常肺有较好的通气与较好的血流灌注相匹配(图6.4)。依赖区域的血流灌注是更好的，因此在患肺向上位置时，VA/Q匹配会增强，有时会导致气体交换的显著改善。如果受影响的肺在下方，则VA/Q通常不匹配。（村长总结：单侧肺炎患者，健侧卧位）

除了优化气体交换，患肺向上规则也适用于其他情况。它促进了开胸或胸腔引流后的舒适性，促进了体位引流，并在肺不张区域位于最上方时有助于提高肺容量以鼓励扩张。在肺不张的情况下，最上面的区域会伸展和更好地扩张，即使依赖的肺通气可能更好，但压缩的肺泡具有更大的扩张和吸收新鲜气体的潜力。

患肺向上规则的例外情况是：

•       最近的全肺切除

•       大量的胸腔积液

•       支气管胸膜瘘，以防任何物质流入未受影响的依赖肺

•       有时，如果主支气管内有一个大肿瘤，当患者将患侧放在最上方时，可能会阻塞支气管，导致呼吸困难。

•       血氧计或病人舒适度显示出的其他情况

以上仅为指南，患者需要进行个体评估。治疗结束后，理疗师应该向护理人员解释为什么把病人留在一个特定的位置，并且应该保持这种姿势，直到病人想要移动或到了翻身的时候。应将夜班员工纳入体位培训。血氧饱和度测量有助于向患者和工作人员证明体位摆放的有效性。准确的摆放体位和定期的体位改变应纳入患者的24小时管理计划。

图6.4 体位对单侧病理的影响，如开胸、单侧肺炎。(a)由于受影响的肺是处于重力依赖区，通气性较好的上肺与血流较好的下肺不匹配。(b)受累肺在上方，下肺通气量和血流灌注较好，与VA/Q相匹配，改善气体交换。V=通气；Q=灌注。村长个人见解：按正常生理应该是处于重力依赖区的肺的通气和灌注都是最好的，可能有读者不理解A的说法，可以看到A说的是开胸肺部手术的，所以才会说上肺通气好。

呼吸练习

增加肺容量的呼吸练习应该以不超过三次或四次呼吸为周期进行，以便：

•       每次呼吸都要付出最大的努力

•       避免因过度呼吸而产生的头晕

•       不鼓励肩部紧张状态

一旦充气，肺泡会在正常潮气呼吸状态下保持张开约一小时，因此建议清醒时每小时至少做10次深呼吸以维持肺活量(Bartlett et ai.，1973)。对于那些被医院和生活的事件和不确定性而分心的人来说，这是一个很高的要求，因此护士或者治疗师等医务人员的定期督促是很重要的。

深呼吸

需要最佳的条件以确保深呼吸到达肺的周围区域。以下内容将有助于实现这一点：

•       缓解疼痛，恶心，口干，不适，疲劳，焦虑或紧张

•       避免干扰导致分心

•       尽量减少呼吸困难，例如病人在翻身后需要时间恢复呼吸状态

•     准确的体位摆放，通常是侧卧-倾斜-俯卧以促进最上面肺区最大的扩张（accurate  position,usually side-lying­inclined-towards-prone, to facilitate maxi-mum expansion of the base of the uppermost lung）

如果侧卧是不可行的，直立坐姿是下一个选择。在某些情况下，长坐位可能是必要的，但其只限于有限的扩张范围。前倾长坐对增加肺容量是无用的（村长注：前倾位只是缓解呼吸困难的姿势，并不是增加肺容量的姿势），因为纵使胸腔扩张，横隔膜也会被压缩到胸腔内（腹腔内容物作用）。侧卧-倾斜-俯卧位的效果可通过听诊证实。

准备好后，病人被要求用鼻子慢慢地深吸一口气，然后用嘴呼气。治疗师的演示通常是解释操作的最佳方式。通过鼻子呼吸使空气变暖和潮湿，但对气流的阻力加倍，如果患者呼吸困难或有鼻胃管，他们可能更喜欢用嘴呼吸。有些人在被要求做尽量长的呼吸而不是深呼吸，或者被要求呼吸你最喜欢的气味时反应更好（比如笔者对吸烟患者的口令为：请想象您现在在抽烟，您想一口气把烟卷吸完的那种感觉）。

通气的分布与位置、流量和病理有关(Menkes和Britt，1980)。物理治疗师的手可以放在基底区上，以达到监测和安抚病人的目的，但不能假设这会神奇地将气体转移到基底区肺（村长注：这在我们之前的文章里有提过，没有局部通气这一说）。局部呼吸练习没有生理学意义，因为人类不能使胸壁的单个部分变形(Martin et Ai.，1976)。但仍然可以发现患者服从性地进行单侧呼吸和下部肋骨呼吸。即使局部呼吸在身体上是可能的，就像一些瑜伽大师一样，但两层胸膜相互滑动的方式意味着肺部对深呼吸的反应是广泛的，而不是局部的。

每几次呼吸后，病人应该放松，恢复他/她的心律。此时应观察呼吸频率和模式，患者在继续治疗前可能需要表扬鼓励他或改变指导方式。有时患者在呼吸周期之间比深呼吸本身更放松，呼吸更有效，在这种情况下，应注意在下一个周期中将张力降至最低（足够的放松）。患者不应在参与周期性训练时谈话。

深呼吸显示出以下好处：

•     ↑肺容积

•     ↑通气和↓气道阻力(Menkes and Britt, 1980)

•     ↑表面活性物质分泌，从而提高肺顺应性

•     ↑VA/Q匹配度

•     ↓死腔比例

•     ↑扩散(Prabhu et at., 1990)

•     ↑血氧饱和度(Ruggier et at., 1994; Dallimore et at., 1998)

•     呼吸缓慢，改善了基础通气，这是由于减少了气道气体湍流和优先将空气分配到依赖区域(Reid and Loveridge，1983)。

浅呼吸是低效的，因为随着相同的空气被更频繁地吸入和呼出，更多的潮气量流失到死腔中。上气不接下气的人需要特殊的方法，不应该要求他们慢慢呼吸。（村长注：因为这种情况，通常让患者减慢呼吸是不可能的，患者也不想这么累，这在手术后疼痛或ARDS患者中，我们会常见，解决患者这种状态的原发原因是很重要的，疼痛？痰液？肺不张？而不是一味的去要求患者去做慢呼吸，当然，让患者去放松肩部的呼吸控制还是有必要的，如果能做到的话，这样会减少耗氧）

术语胸部扩张练习是深呼吸的同义词（村长注：ACBT中的TEE）。胸廓扩张很容易观察到，但不能保证是深呼吸。从字面上解释这个术语，或病人的位置，可能会抑制更微妙的腹部移动。

吸气末屏气

在充分吸气的情况下，每隔几次深呼吸，屏气几秒钟，空气就可以被诱使进入通气不良的区域。这样可以在肺段之间更均匀地分配空气，并促进侧支通气(Cormier et at.，1991)。理想的情况是，30-50cmH20的膨胀压力是在潮气量的2-6倍的情况下出现，并需要保持5秒(Brooks-Brunn，1995)，但许多术后患者无法做到这一点。观察，将确定吸气末屏息是否有效、舒适或反过来干扰呼吸模式。需要准确的指导以防止肩带紧张。吸气末屏气不适用于呼吸困难的患者，不应要求他们屏气。有支气管痉挛倾向的患者应慎用(Mutatkar，1999)。

腹式呼吸

在吸气时强调腹部运动会使呼吸变得更慢、更深、更少湍流、减少死腔和肩带放松。尽管腹部运动不能确保膈肌对呼吸有更大的贡献，但有时患者理解膈肌呼吸一词(Gosselink，1995)。呼吸控制一词是潮气量腹式呼吸的同义词。

要求患者以对称的姿势（如直立坐位）来感觉舒适。首先解释该操作，并且不急于演示，避免使用推、拉、尝试和困难等词语。如果轻松的腹式呼吸尚未自然出现，则患者将通过以下步骤：

•     将优势手放在腹部，注意放个枕头支撑住肘部，保持肩膀放松，吸气时让你的手轻轻抬起，想象空气像充满气球一样充满你的腹部。

•     呼气的时候，选择叹气（Sigh the air out.村长的个人理解是，叹气可以在上一次的吸气努力后尽可能的放松，你们自己尝试一下，但如果患者本身气道容易塌陷，叹气可能是不可取的）

•     检查肩膀是否保持放松和沉重感

•     逐渐增加呼吸深度，同时保持放松。(如果目标是增加肺容积)

•     如果合适的话，进行侧卧和放松站立

许多患者会对物理治疗师将手放在小腹上以鼓励吸气和向下呼吸做出反应。变化包括：

•     将另一只手放在不动的上胸部，与腹部运动相比较

•     提醒病人，在给水壶加水时，他们不会先把上半部分装满水

•     想象在吸气过程中腰部有一块橡皮筋在伸展

•     如果仰卧，在腹部放置一盒纸巾，在视觉上加强运动（村长注：注意，这里是一盒纸巾，空水瓶也可以，这不是在腹部抗阻训练，而且现目前的很多文章，已经不再提倡在腹部放重物来训练膈肌了，它可能是无效的，还有可能是有害的）

•     结合激励性肺量计，鼓励较慢的流速（以前的文章有写到IS分流速型和容量型，这里要求的是较慢的流速，应该选择容量型），并对较大的吸入体积给予反馈(Peper，1992)

•     一些非手术患者发现其他体位有助于腹部运动，例如俯卧、四点跪位或双手放在臀部后方站立，肘部往后推。

腹式呼吸通常会增加肺容量，但不会改变通气的分布(Martin et Ai，1976)。然而，它所产生的缓慢的深呼吸有利于气体往肺周围的分布(Fixley，1978)。

后面是关于Sniff（嗅气）、（Neurophysiological facilitation）神经生理促进技术、Rib springing（肋骨弹跳）、机械辅助通气增加肺容量、Incentive spirometry（激励式肺量计）、CPAP、IPPB，还有一个病案分析。翻译不易，村长根据大家支持力度，再决定是否翻译完全。