2024医保基金专项整治中医、康复理疗自查自纠怎么查？这七个方面是重点
2024年4月2日，国家医保局与最高人民检查院、最高人民法院、公安部等联合印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，聚焦骨科、心内、血透、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠工作。笔者计划通过系列文章来谈谈自己对专项整治工作以及重点领域自查自纠的一些想法，本期我们先来看看中医、康复理疗自查自纠可以从哪些方面来查。
1
仪器设备
1.仪器设备的三证资料是否齐全；采购手续、流程是否完备。
2.仪器是否在规定的有效期内，是否都能正常使用。
3.仪器的适应症、使用范围是否与所做的和所收的项目相符合，是否存在串换。
4.统计仪器设备台数。通过统计设备台数与治疗人员等计算最大工作量，与实际收费数量比较，核查是否存在虚构服务或服务不足等问题。
2
治疗记录
康复治疗项目均要求需有治疗记录，登记治疗项目、治疗时间、治疗部位、患者签名、操作人员签名等内容。
1.是否有建立专门的治疗记录以及登记的基本信息是否完整。
2.通过登记记录核查是否存在无资质人员进行治疗操作等违规行为。
3.通过登记的治疗时间查是否存在有实际治疗时长不足的情况。
4.是否存在有收费，但无治疗记录的情况。
5.对比治疗记录与医嘱，核实是否相一致。
3
人员资质
1.康复治疗操作人员是否都是康复医师或康复治疗师。
2.提供中医治疗服务人员是否都是中医执业范围医师。
3.通过统计专业资质人员数量与仪器数量、治疗项目及治疗时间计算最大工作量，与实际收费数量比较，核查是否存在服务不足、虚构服务等行为。
4
病历记录
1.通过医嘱、病程记录等核查是否存在过度使用中医、康复治疗的情况。比如是否存在同一患者住院期间每天多个功效相近的康复治疗项目同时开具的情况。
2.是否存在超适应症使用中医、康复治疗项目的问题。比如开展关节松动训练的患者，病历是否有关于关节疼痛或关节活动障碍的描述；是否存在骨折术后立即开展关节松动训练的情况；是否存在患者术后第一天，开展伤口红光治疗、微波治疗、中药热奄包治疗。
3.是否存在无康复、中医治疗医嘱，但有项目收费。
4.长期进行康复、中医治疗患者，病历是否有定期的疗效评估和阶段性的总结。
5.开展各类康复评定，病历是否有各类评定表单或评定报告。
6.是否存在针对不同病情、不同症状患者，套餐式开具治疗医嘱（无论患者病情和诊断如何，全部开具一模一样的治疗项目）。
7.中医治疗项目，病历是否有辨证论治分析。
8.康复治疗患者是否存在高套诊断。
9.康复住院患者是否存在不合理住院。比如低标入院、故意延长住院时间、分解住院、重复住院等。
5
药品、耗材
1.中医治疗项目是否有辨证调配药物的过程。
2.中医治疗是否属于千人一方。
3.耗材的使用数量是否与项目的治疗和收费数量相匹配。
4.是否存在收取不能单独收费材料的问题。比如低中频治疗收取电极片费用。
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现场核实
1.现场查看治疗操作，了解操作是否符合仪器操作说明书要求，设备是否用于对应疾病治疗等。
2.询问患者。核实相关治疗项目实际有无操作、实际治疗时间、治疗项目有无签字确认、治疗频次等，将了解到的情况与医嘱和收费进行核对。
3.询问操作人员。了解治疗操作的流程步骤、询问治疗项目的适应症和禁忌症、对检查中发现的异常问题进行调查了解。
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收费
1.是否存在超标准收费、串换项目收费、重复收费、分解收费等违规收费行为。（关于中医、康复理疗违规收费，笔者之前的文章医疗服务收费违规清单之——康复、中医类有系统性讲述，感兴趣的老师可以了解一下。）
2.收费与医嘱、治疗记录、病历资料是否一致，是否存在有收费但无记录问题。
3.患者未行治疗的，是否有退费。
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