PN文献精选：肩袖相关疼痛的评估
PN文献精选
如果看到这篇文章中的你，在普通骨科或运动诊所从业过，你可能会看到过许多肩袖相关疼痛的患者。
肩袖相关疼痛（rotator cuff related shoulder pain RCSRP）有许多的名称以及亚情况，其中包括，肩袖肌腱病、肩袖拉伤或撕裂、肩峰下撞击综合征、肩峰下疼痛或者单纯的肩部疼痛。
无论如何，肩袖相关疼痛很常见，文中我们将讨论RCSRP的评估，以及如何为正确评估奠定整体框架。
一、主观检查的历史
当肌腱拉伤或撕裂时，通常都会有一个明确的损伤机制，比如，在你在举起物体，或突然摔倒的情况下。与之相比，肩峰下疼痛和肩袖肌腱病往往会在多次重复运动后，较为隐蔽的发生。
疼痛可能是间歇性的，也可能是持续性的（肩峰下疼痛通常为间歇性的），疼痛可能出现在前侧、外侧、后侧，这取决于你受累的特定肌腱。
至于一些社会心理因素，临床医生最好询问患者是否有压力、焦虑或抑郁的历史，以及最近生活是否有较大变化。除此之外，还要询问患者之前是否接受过任何医学检查或治疗，以及他们曾经被告知过的病情。
二、鉴别诊断
鉴别诊断的主要情况有：
1.肩关节骨性关节炎：虽然从理疗的角度来看，治疗并没有什么不同的地方，但内科及外科学治疗还是会有所差异。我们需要通过影像学检查来确诊骨性关节炎，骨性关节炎可能不会出现疼痛，而肩袖拉伤或者肌腱病变可能会有疼痛。
2.肱二头肌长头肌腱炎：它的治疗方法与其他肩袖相关疼痛相似，有时这些情况会同时出现。
3.肱骨和/或肩胛骨骨折：在创伤发生时，我们要铭记一点，对于中老年人来说，他们可能会更加虚弱并伴有退化史。当你怀疑有骨折时，音叉或者超声波的测试是有用的，但这也并不完美。
4.冻结肩：这可能与早期肌腱病变的症状相似，自我诊断或者医生诊断的肩膀僵硬，其实就是肩膀因疼痛而活动受限。
关于冻结肩的鉴别诊断，你需要记住：
1）注意观察患者的被动活动范围——如果主动活动范围受限而被动活动可在全关节活动范围内进行，这很可能是患者因肩膀疼痛导致主动活动度受限，而不是肩膀僵硬所致。如果主被动活动范围都受限，那更可能是冻结肩。
2）注意病情随时间推移的变化——如果恶化，即使治疗，可能肩膀还是僵硬的。在疑似冻结肩的前提下，我们应该告诉患者病情的存在，并且需要时刻观察它的变化。
5.Parsonage Turner 综合征：这是一种非常罕见的疾病，其特征是从肩膀或上斜方肌到手臂远端，包括臂丛神经支配区域的肌肉无力及感觉异常。
6.一些较为常见的危险信号以及医疗状况：如肿瘤、感染、消化及盆腔健康问题，注意询问一些全身症状（如发烧、发冷、盗汗、体重减轻、药物改变、消化系统变化等）当病人不能持续出现以上状况，则意味着危险或非肌肉骨骼系统的问题。
三、体态评估、观察
虽然还没有研究显示疼痛与姿势之间有很大的相关性，但我们仍希望（如果可行且患者允许的情况下）让病人脱掉上衣（女性的话，穿着运动内衣进行）进行姿态评估与预测潜在的肌肉萎缩可能。
在RCRSP患者中，斜角肌、上斜方肌、肩胛提肌呈高肌张力并不常见。
颈部旋转和侧屈的活动范围可能受到限制，但不至于感到疼痛，除非在你的颈部过度受累的情况下。当患者的萎缩程度和范围相当大时，这表明患者可能是潜在的Parsonage Turner 综合症或者存在真正的条件性退化和萎缩。
在这两种情况下，通过教育使患者真正建立信心可能需要很长的时间，通过设置现实期望，防止患者变得沮丧，这一点很重要。
四、活动范围和力量训练
通常，无论是主动测试、被动测试还是抗拒测试，最困难的动作依次是：
1.外展，特别是掌心朝下，拇指朝下时
2.手背于背后
3.旋外运动
4.屈曲
5.内旋
6.外展
其中用得最多的是空罐实验、Neer’s试验、Hawkins试验。用于诊断的特殊试验检查的有效性尚存在争议，但以上三个特殊试验检查确实有利于评估手臂在内旋抬高时的耐受性。
作者通常会将落臂试验和拿破仑试验（压腹试验）整合到它他评估中，方法分别是，让患者手臂被动上抬，然后嘱咐患者有控制的缓慢落下，若无法完成，则试验为阳性。
以及给予患者一个向外的力，患者手置于腹前，抵抗检测者的阻力，若患者屈腕才能完成抗阻，则试验为阳性。
五、麦肯基疗法（MDT）
作者也十分信任机械诊断及治疗的方式（又称麦肯基疗法）治疗患者肩痛，如果你不熟悉重复运动或者长期持有的评估方法，你基本上只能评估一些基于功能的受限情况或者症状（如俯卧撑，肩关节屈曲，手背背于背后等），让他们重复这些动作，看是否有区别。
举一个具体点的例子，大多数情况下，两组重复10次的肩部伸展或内旋运动通常会提高病人做一些引疼痛而受限的活动能力，如屈肩、手背于背后、俯卧撑等，如果这样的话，治疗师应当把握住大致方向，每天进行至少三次的锻炼。
严格来说，麦肯基疗法建议两小时内重复做十次，但作者发现病人很难坚持下去。作者建议是一天三到四次，如果患者耐受良好，可以适当增加。
当然，还有一些其他的评估方式，这里就不再赘述，希望通过这篇文章，能够提供给在座的各位一些有用的东西。
编译：朱文意
审阅：阎雨柯 李鹏
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